Therapie - Koniotomie

Unter der Koniotomie versteht man die chirurgische Durchtrennung des Ligamentum conicum (auch Ligamentum cricothyroideum genannt) zwischen Ring- und Schildknorpel. Es handelt sich hierbei um einen Eingriff in einer extremen Notfallsituation, der deshalb nur sehr selten durchgeführt wird. Man unterscheidet die offene Koniotomie und die Punktionskoniotomie.

Besteht bei einem Patienten eine lebensbedrohende Atemnot und ist diese mit nicht invasiven Maßnahmen, wie Intubation oder Maskenbeatmung nicht zu beherrschen, ist die Indikation zur Koniotomie gegeben. Solch eine Situation nennt man auch "cannot intubate - cannot ventilate". Hier ist - vor allem im mobilen, notärztlichen Einsatz - die Koniotomie Mittel der Wahl. Eine Tracheotomie birgt hier ein zu hohes Risiko der Schilddrüsenverletzung und wird deshalb im Notarzteinsatz nicht in Betracht gezogen.

Situationen, in denen akute Atemnot und damit die Indikation zur Koniotomie besteht, können beispielsweise sein:

• schwere Gesichts- und Nasenverletzungen mit Gefahr der Aspiration oder Asphyxie
• massives Mittelgesichtstrauma
• Kehlkopfödem (Anaphylaxie)
• Fremdkörperaspiration

Vorgehen:

Das Wichtigste bei der Durchführung einer Koniotomie ist die sichere Identifikation der anatomischen Strukturen. Der Bereich zwischen Schild- und Ringknorpel ist durch die Prominenz des Schildknorpels bei den meisten Patienten sehr gut und sicher tastbar.
Bei der offenen Koniotomie wird im Gegensatz zur Tracheotomie zunächst ein ca. 2cm langer, vertikaler Hautschnitt gesetzt, um keine Gefäße zu verletzen (z.B. die V. jugularis externa) und somit starke Blutungen zu vermeiden, die die sicht auf die anatomischen Strukturen stark einschränken würden. Anschließend wird das Ligamentum conicum horizontal durchtrennt oder punktiert, um Zugang zum Atemweg zu erhalten. Wichtig ist nun, das eröffnete Lumen mithilfe eines Platzhalters (z.B. der vertikal gestellte Griff des Skalpells oder das vertikal gedrehte Taschenmesser etc.) für die Ventilation zu sichern. Dieser Platzhalter wird so lange belassen, bis ein die Atmung sichernder Tubus, der das Lumen offen hält, eingeführt wird.
 

Lokalisation der anatomischen Strukturen  horizontaler Schnitt durch das Ligamentum conicum    Offenhalten des Lumens 
und vertikaler Hautschnitt                                                                                                                   und Einsetzen der Kanüle

Eine Alternative zur offenen Koniotomie ist die Punktionskoniotomie. Hierbei wird mit einem entsprechenden Instrumentarium das Ligamentum conicum punktiert um im gleichen Schritt die Kanüle eingeführt. Dieses Verfahren ist also wesentlich atraumatischer.

                                                     
                                                      Punktionskoniotomie
 

Beide Verfahren - sowohl die offene, als auch die geschlossene Koniotomie - haben ihre Vor- und Nachteile. Die Frage, welches der beiden Verfahren bevorzugt werden sollte, ist daher folgendermaßen zu beantworten: Es ist das Verfahren anzuwenden, in dessen Instrumentarium man sich am besten auskennt und am meisten Übung hat!

Wurde die Koniotomie erfolgreich durchgeführt, sollte sie innerhalb der nächsten 6 Stunden in eine Tracheotomie umgewandelt werden, da es möglicherweise zu einer Verletzung des Ringknorpels gekommen ist, der auf die Reizung mit einer intralaryngealen Stenosebildung reagiert und somit die Gefahr einer erneuten, irreversiblen Atemnot besteht!

Die zentralen Elemente bei der Koniotomie sind die genaue und sichere Lokalisation der anatomischen Strukturen und das schnelle, aber dennoch präzise und sichere Vorgehen. So sollte man nicht länger als 40 - 70 Sekunden für eine Koniotomie benötigen!!